| L’ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI
L’assicurazione contro gli infortuni è un contratto con il quale un assicuratore, dietro il pagamento di un premio, si obbliga a pagare una somma di danaro (indennizzo), o a favore dell’assicurato stesso, nel caso in cui l’infortunio abbia causato lesioni alla persona, o a favore di uno o più beneficiari o dei loro eredi, nel caso in cui l’infortunio abbia causato il decesso della persona assicurata.
Il premio è determinato in base all’età, al sesso, alle condizioni di salute dell’assicurato e all’attività lavorativa svolta al momento della stipula del contratto di polizza.
Cos’è l’Infortunio ?
Le condizioni generali di contratto definiscono l’infortunio come “Una lesione corporale obiettivamente constatabile, derivante da causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna la quale produca come conseguenza la morte, l’invalidità permanente o un’inabilità temporanea”.
Pertanto, affinché un evento possa definirsi Infortunio, la causa deve essere:
FORTUITA, cioè costituita da fatti accidentali ed imprevedibili, indipendenti dalla volontà dell’assicurato.
VIOLENTA, come azione rapida, intensa e repentina.
ESTERNA, la causa della lesione deve avere un’origine esterna (causa esogena) non può provenire dall’interno del proprio corpo (causa endogena). Es. causa esterna: Tizio inciampa sulle scale, cade e si frattura un braccio. Es. causa interna: Tizio ha una congestione. Nel primo caso si tratta di un infortunio perché la frattura al braccio è stata causata dalla caduta mentre nel secondo caso non possiamo parlare di infortunio (ma di malattia) in quanto la causa della lesione è interna all’organismo.
Affinché l’infortunio possa essere liquidato, è condizione essenziale che sia causa di lesioni obiettivamente constatabili.
E’onere dell’assicurato rendere obiettivamente constatabili le lesioni fornendo le prove della lesione stessa all’assicuratore, quali ad esempio, il referto di pronto soccorso, gli esami clinici effettuati, etc. etc.
Cosa assicura la polizza infortuni ?
La polizza infortuni, generalmente assicura:
• Morte;
• Invalidità Permanente;
• Inabilità temporanea;
• Rimborso Spese di Cura;
• Diaria da Convalescenza;
• Diaria da Ricovero;
• Diaria da Ingessatura.
Le garanzie Morte ed Invalidità Permanente sono obbligatorie mentre le successive garanzie sono facoltative e affinché siano operanti devono essere presenti nel contratto di polizza unitamente al relativo capitale assicurato.
Es. Capitale assicurato per Morte € 250.000,00
Capitale assicurato per Invalidità Permanente € 250.000,00
Inabilità Temporanea € 100,00
Rimborso Spese di Cura € 5.000,00
Diaria da Convalescenza € 50,00 per ogni giorno di convalescenza
Diaria da Ricovero € 100,00 per ogni giorno di ricovero
Diaria da ingessatura € 100,00 per ogni giorno di gesso
Il capitale assicurato viene interamente corrisposto in caso di Morte e in caso di invalidità permanente totale (100 %), mentre in caso di invalidità permanente parziale, il capitale viene liquidato in proporzione al grado di invalidità permanente accertata.
Es. Capitale assicurato Morte € 250.000,00 Indennizzo in caso di morte = € 250.000,00
Capitale assicurato Invalidità Permanente € 250.000,00 Invalidità P. accertata 3 punti Indennizzo = 2500 X 3 = 7.500,00
L’Inabilità Temporanea viene corrisposta a totale o a parziale per ogni giorno di totale o parziale incapacità fisica (es. braccio ingessato, ricovero, collare cervicale, etc.)
Es. Capitale assicurato Inabilità Temporanea € 100,00 inabilità temporanea totale accertata gg. 15 indennizzo = € 1.500,00 inabilità temporanea parziale accertata gg. 10 indennizzo € 50,00 X 10 = € 500,00
Generalmente il limite di età per potersi assicurare contro gli infortuni è di 80 anni.
Quali sono i rischi coperti dalla polizza infortuni ?
In genere, le condizioni generali di contratto riportano una fondamentale distinzione fra RISCHI PROFESSIONALI e RISCHI EXTRAPROFESSIONALI.
Sono rischi professionali quelli attinenti allo svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate in polizza.
Sono considerati rischi extraprofessionali quelli attinenti allo svolgimento di ogni altra attività che l’assicurato svolge senza carattere di professionalità (es. tempo libero, sport, attività ricreative, lavori domestici per proprio conto, uso e guida di mezzi di trasporto non per motivi di lavoro etc.).
Chiaramente, in presenza di una polizza a rischio professionale (o rischio professionale e rischio non professionale insieme) l’assicurato dovrà dichiarare al proprio assicuratore il tipo di attività lavorativa svolta. Infatti su tale criterio verrà calcolato il premio da pagare all’assicurazione.
Riduzione e aggravamento del rischio
E se l’assicurato cambia lavoro o mansione ?
In quel caso dovrà comunicarlo alla propria assicurazione ed avrà diritto ad una riduzione del premio e/o delle rate di premio se la nuova mansione sarà meno pericolosa. Al contrario, se l’attività subisce un cambiamento tale da esporre l’assicurato ad un pericolo maggiore, questi sarà tenuto a darne immediata comunicazione all’assicuratore il quale aumenterà il premio e/o le rate del premio assicurativo. L’assicuratore, in caso di aggravamento del rischio, a prescindere dalla comunicazione, ha diritto a recedere dal contratto entro un mese dal giorno in cui ha avuto notizia dell’aggravamento.
Es. di aggravamento del rischio: il cambio di mansione dell’Assicurato da Geometra senza accesso a cantieri, ponteggi e impalcature a Geometra con accesso a cantieri e impalcature
Rischi Esclusi dall’Assicurazione
I rischi esclusi sono quelli per i quali non è operante la garanzia prestata dall’assicuratore e sono, pertanto, da considerare come limiti della garanzia offerta e dell’oggetto assicurato.
Esistono alcuni rischi esclusi dall’assicurazione contro gli infortuni e possono essere:
• rischi naturalmente esclusi, per eccessiva pericolosità o totale assenza di fortuità;
• rischi esclusi per prassi assicurative;
• rischi esclusi per legge (infortuni causati con dolo dell’assicurato o dei suoi dipendenti art. 1900 codice civile)
• rischi esclusi dal contratto.
Sono esclusi dall’assicurazione gli infortuni causati da:
• guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l’Assicurato è privo della prescritta abilitazione salvo il caso di guida con patente scaduta ma a condizione che l’Assicurato abbia, al momento del sinistro, i requisiti per il rinnovo;
• stati di ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni, da parte dell’Assicurato, di malore, di incoscienza determinati da qualsiasi causa;
• atti illeciti commessi dolosamente dall’assicurato;
• fatti di guerra e insurrezioni; movimenti tellurici, inondazioni, eruzioni vulcaniche;
• esposizioni a forme di radioattività artificiale;
• operazioni chirurgiche e trattamenti sanitari non resi necessari dall’infortunio;
• imprese inusuali e temerarie, salvo gli atti compiuti dall’assicurato per umana solidarietà.
Sono altresì esclusi, salvo patto contrario in presenza di rischi professionali dichiarati in polizza, gli infortuni derivanti da:
• pratica di pugilato, equitazione, hockey, atletica pesante, lotta nelle varie forme, football americano, rugby, scalata di roccia o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, bob, polo, paracadutismo ed in genere di attività sportive speciali;
• immersioni con autorespiratore;
• guida o uso di veicolo o natanti a motore in competizioni sportive e relative prove, salvo si tratti di gare di regolarità pura;
• partecipazione a competizioni e relativi allenamenti calcistici e ciclistici svolti sotto l’egida delle competenti federazioni sportive.
Rischio volo
L’assicurazione è estesa agli infortuni che l’assicurato subisca durante i viaggi in aereo turistico o di trasferimento, effettuati in qualità di passeggero su velivoli o elicotteri, tranne che:
• questi siano gestiti da società e aziende di lavoro aereo in occasione di voli diversi da trasporto pubblico di passeggeri;
• da aereo clubs.
La liquidazione del danno
Per ottenere l’indennizzo è necessario che l’assicurato abbia provveduto al regolare pagamento del premio alle scadenze prefissate ed alla tempestiva comunicazione del danno entro i termini stabiliti nel contratto.
L’assicuratore provvede alla verifica delle cause del danno e alla sua valutazione.
L’assicurato è tenuto a sottoporsi a visita medico legale presso un fiduciario della Compagnia di assicurazioni che ha emesso la polizza.
Una volta verificata la regolarità della polizza e la coerenza dell’evento, l’impresa di assicurazioni provvede alla liquidazione del danno utilizzando i criteri di indennizzo stabiliti nelle condizioni generali di contratto.
Per il calcolo dell’Invalidità Permanente vi sono due tipi di tabelle in uso:
• Tabella ANIA: proposta dall’Associazione fra le Imprese Assicuratrici;
• Tabella INAIL: (D.P.R. 30.06.1965, N. 1124): proposta dall’Istituto Nazionale per gli Infortuni sul Lavoro, ha valori più elevati rispetto alle tabelle ANIA e quindi è più favorevole all’assicurato;
La scelta del tipo di tabella di calcolo dipende dal tipo di prodotto che si acquista. Quindi rientra nella facoltà dell’assicurato scegliere quali tabelle prevedere. Ovviamente la polizza con tabella INAIL avrà un costo maggiore del premio.
Quando l’Infortunio ha per conseguenza un’Inabilità Temporanea, l’Impresa di Assicurazione è tenuta alla corresponsione della diaria prevista in polizza. Tale diaria, corrisposta integralmente o parzialmente per ogni giorno di totale o parziale incapacità fisica a svolgere la normale attività lavorativa, generalmente viene corrisposta per un periodo massimo prefissato. Es. 360 gg.
La Franchigia
La polizza infortuni può prevedere una o più franchigie.
La franchigia è una limitazione dell’indennità spettante all’assicurato.
La franchigia può essere ASSOLUTA e RELATIVA.
Franchigia Assoluta: La franchigia si dice assoluta quando il suo ammontare rimane in ogni caso a carico dell’assicurato, qualunque sia l’entità del danno che egli ha subito.
Es.: franchigia assoluta su I.P. 3% Invalidità Permanente accertata 3 punti, indennizzo 0 punti; franchigia assoluta su I.P. 3 % Invalidità Permanente accertata 5 punti, Indennizzo 2 punti.
Franchigia Relativa: A differenza di quello della franchigia assoluta, l’applicazione o meno della franchigia dipende dall’entità del danno, nel senso che se il danno è inferiore o uguale all’ammontare della franchigia l’assicurazione non corrisponde l’indennizzo, ma se il danno è superiore l’assicurazione lo indennizza senza tenere conto della franchigia.
Il diritto all’indennizzo da Polizza Infortuni si prescrive in due anni salvo interruzione dei termini.
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